儿童哮喘家庭管理知情同意书.docxVIP

儿童哮喘家庭管理知情同意书

一、基本信息

项目

内容

患儿姓名

性别/出生日期

/

确诊日期

监护人姓名

监护人联系电话

家庭常住地址

主治医师

医疗机构名称

建档编号

知情同意书签署日期

本知情同意书一式两份，一份由患儿监护人保存，一份存入病历档案。监护人签署即表示已充分理解并同意遵照本方案执行家庭管理。

二、疾病诊断与病情评估

定向句：哮喘是气道的慢性炎症性疾病，家庭管理的成败直接取决于监护人能否准确识别患儿所处的控制状态，而不仅是每次发作时的临时处理。

1.诊断依据：患儿已由二级甲等及以上医院呼吸专科医师明确诊断为支气管哮喘，诊断标准参照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》执行。典型表现为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，发作时双肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音，且上述症状经抗哮喘治疗后能缓解或自行缓解。

2.严重程度分级：根据患儿初次就诊时的临床表现、发作频次及肺功能结果，按以下标准确定病情分级，由主治医师填入：

病情分级

判定标准

本患儿情况

间歇发作

症状每周发作不超过1次，夜间症状每月不超过2次，发作间歇期肺功能正常

□

轻度持续

症状每周发作1～2次，夜间症状每月2～4次，第一秒用力呼气容积（FEV1）≥预计值80%

□

中度持续

每日有症状，夜间症状每周超过1次，FEV1为预计值的60%～80%

□

重度持续

每日持续症