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儿童康复悬吊训练知情同意书

一、总则

本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗器械临床试验质量管理规范（2020年版）》（国家药监局国家卫健委2020年第4号公告）及行业通行风险告知要求制定，用于对儿童康复悬吊训练（以下简称本训练）的适应范围、核心参数、潜在风险、费用构成等事项进行逐项说明。

患儿监护人（甲方）与康复机构／治疗师（乙方）在充分沟通的基础上共同签署本文件。签字仅代表甲方在充分理解前述事项的前提下作出自主同意，不代表放弃法定医疗过错索赔权或替代紧急救治程序。

本机构训练器材为经注册备案的悬吊康复训练设备（注册信息见设备铭牌），操作人员均持有康复治疗专业技术资格证书（证件编号留存于患儿档案）。

二、受训者信息卡

项目

受训者（患儿）

监护人（甲方）

姓名

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______________

性别

______________

______________

出生日期

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证件类型及号码

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____________（身份证/护照）

联系电话

138******

138******

通讯地址

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与患儿关系：□父母□祖