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2026年社区慢病护理档案规范化行动计划

一、行动背景

慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）是当前影响我国居民健康的首要公共卫生问题。据国家疾控局2025年发布的《全国慢病流行状况监测报告》显示，我国18岁以上成人高血压患病率达27.9%、糖尿病患病率达12.4%，40岁及以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率为13.6%，慢病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，疾病负担占总疾病负担的70%以上。社区作为慢病防控的第一道关口，护理档案是开展个体化健康管理、提高慢病控制率、降低并发症发生率的核心依据。

本社区2025年末常住人口共12476人，60岁及以上老年人口占比28.3%，已登记高血压患者1892人、糖尿病患者617人、慢阻肺患者142人、脑卒中后遗症患者79人、恶性肿瘤康复期患者47人，慢病患者总人数占常住人口的22.3%。2025年末社区慢病管理质量评估显示，现有护理档案存在以下突出问题：一是档案覆盖率不足，高血压、糖尿病患者档案规范覆盖率仅为72.3%，低于国家要求的90%标准；二是信息完整率低，31.2%的档案缺失近3个月血压/血糖监测记录，47.8%的档案未记录用药不良反应、生活方式干预跟踪情况；三是动态更新不及时，平均更新周期为42天，远高于国家要求的14天/次的重点人群随访频率；四是档案利用率低，仅34.6%的档案信息直接用于指导患者个体化护理方案调整，数据互通性差，无法