救助站危重病人送医处置知情同意书.docx

救助站危重病人送医处置知情同意书

本人（患者姓名），性别______，年龄______，身份证号/其他有效证件号码________________________，因______（症状/情况）于______年______月______日______时______分被送至/已在________________救助站（以下简称“救助站”）接受救助。现经救助站工作人员及初步医疗检查，认定本人目前生命体征不稳定，存在危重病情迹象，具体表现为：______（例如：意识不清、高热不退、严重外伤、呼吸困难、胸腹剧痛、持续大量出血、抽搐不止等），随时可能危及生命。

本人（或受委托人，若本人不能签字，则由救助站