酒店医务室客人外伤处理知情同意书.docx

酒店医务室客人外伤处理知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________身份证/护照号码：________

联系电话：________入住房间号：________入住日期：________填表时间：____年__月__日__时__分

一、伤情陈述

患者于____年__月__日__时__分在酒店________（具体地点，如大堂/健身房/游泳池/客房/餐厅等）发生意外，导致________（受伤部位及外观描述，例如：左前臂皮肤擦伤，面积约4cm×3cm，伴少量渗血；额头可见约2cm裂口，边缘整齐，有活动性出血）。患者自述受伤经过：_____