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急诊清创处置知情同意书

患者：______性别：______年龄：______病历号：______

就诊时间：______年____月____日____时____分

医生：____________（职称：______）

一、病情及诊断说明

您（或您的家属）因“____________________________”于______年____月____日____时____分至我院急诊科就诊。经医患沟通及初步检查，现诊断考虑为：

1.皮肤软组织开放性损伤（伤口位置：______；伤口长度约____cm，深度约____cm，污染程度：轻/中/重）；

2.合并（可多选）：□肌腱损伤□血管损伤□神经损伤□骨折□异物残留□活动性出血□其他______。

目前伤口存在明显污染、异物、坏死组织或活动性出血，需立即行急诊清创处置，以降低感染风险、促进愈合、恢复组织功能。

二、清创处置目的

1.清除伤口内异物（如泥沙、玻璃、金属碎屑等）、坏死组织、失活组织及血凝块，减少细菌数量，预防破伤风及严重感染；

2.彻底止血，结扎或电凝活动性出血点，避免失血性休克；

3.探查深部组织损伤情况（肌腱、血管、神经、骨骼等），为后续修复创造条件；

4.根据伤口情况选择一期缝合、延期缝合或开放引流，促进伤口愈合，减少瘢痕形成。

5.其他目的：____________________。

三、拟实施的清创