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急诊胸腔穿刺知情同意书

一、患者基本信息

以下信息用于核对患者身份与操作部位，任何一项与病历不符时，应暂停操作并重新核对。

项目

内容

项目

内容

姓名

______

性别

______

年龄

______

病案号

______

身份证号

______

联系电话

______

紧急联系人

______

紧急联系电话

______

实际住址

______

就诊时间

____年__月__日__时____分

主诉

______（简要描述症状及持续时间，如：右侧胸痛伴呼吸困难6小时）

二、疾病诊断与建议操作

本章核对「做什么、为什么做」。医师与患方对操作名称、部位和目的的理解必须在此处达成一致，任何一方存疑时均不应进入操作。

项目

内容

主要诊断

______（如：右侧大量胸腔积液，性质待查；右侧气胸等）

诊断依据

______（如：胸部CT/床旁超声提示胸腔积液并肺组织受压；叩诊浊音、呼吸音减弱等）

建议操作

______（如：床旁超声引导下右侧胸腔穿刺抽液术/胸腔穿刺置管引流术/胸腔穿刺抽气术）

穿刺部位

第____肋间?____线（由医师操作前以超声或体表标志确认并标记）

穿刺类型

□诊断性穿刺（抽液/抽气送检）□治疗性穿刺（引流减压）

穿刺目的（可多选，医师应逐项说明）：

?□缓解呼吸困难、降低胸腔压力

?□留取胸腔积液/气体标本送检（常规、生化、细胞