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健康体检样本留存知情同意书

一、为什么需要这份文件

本文件的核心用途是：在样本留存决策发生之前，把留什么、为什么留、留多久、谁在用、用了有什么影响、不想留怎么办这六个问题一次性讲清楚，让您基于完整信息作出选择。

健康体检中采集的血液、尿液等样本，在完成预定检验项目后仍可能有剩余。这部分剩余样本（以下简称留存样本）在医学上具有明确的再利用价值，同时也涉及您的身体自主权、隐私权和个人信息权益。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十三条、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》以及《人类遗传资源管理条例》的相关规定，医疗机构对超出诊疗目的使用生物样本的行为，必须履行告知义务并取得您的明确同意。

本知情同意书供您在体检前台签署《健康体检知情同意书》时一并阅读。无论您是否同意留存，本次体检的全部既定检验项目都会正常完成，检验结果、服务质量、费用标准均不受任何影响。

二、留存样本是什么

2.1样本来源与类型

留存样本不是为留存目的额外采集的样本，而是您完成体检检验后，检验科室剩余的样本。主要类型如下：

样本类型

采集方式

常规检验后剩余情况

说明

血清/血浆

静脉采血（约5~10mL/管）

每管通常剩余0.2~1.5mL

部分检验项目（如生化全套）血清用量大，可能剩余极少或没有剩余

全血

静脉采血

血常规管通常剩余0.1~0