戒毒人员药物替代治疗知情同意书.docxVIP

戒毒人员药物替代治疗知情同意书

一、文书性质与签署目的

本知情同意书是戒毒人员（以下简称“患者”）在充分知情、完全自愿的前提下，决定接受药物替代治疗的法律文件。本同意书的签署，表明患者及其监护人（如适用）已理解治疗的性质、预期效果、潜在风险、替代方案以及自身权利与义务，并自愿承担治疗过程中可能出现的、已被告知的风险。

本同意书一式三份，分别由患者（或监护人）、实施治疗的医疗机构、存档备案机构各执一份，具有同等法律效力。

二、治疗信息告知

2.1患者基本信息

项目

填写内容

患者姓名

__________

性别

□男□女

出生日期

______年月__日

身份证号

______________________

联系电话

______________

户籍地址

______________________

现居住地址

______________________

紧急联系人及电话

________/____________

2.2诊断与治疗依据

患者经医疗机构专业评估，符合以下诊断标准中的相应条目（由接诊医师根据评估结果勾选）：

?□符合《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》中“因使用阿片类物质引起的依赖综合征”诊断标准

?□符合《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5）中“阿片类物质使用障碍”诊断标准（中重度）

?□经尿液吗啡检测结果呈阳性，且存