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戒断门诊酒精依赖评估知情同意书

您好，您因酒精相关问题拟在戒断门诊接受酒精依赖评估。在评估开始前，我们需要将本评估的目的、具体过程、可能带来的不适与风险、预期获益、替代方案、保密原则及您的权利向您做出充分说明，并征求您的理解和同意。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向医护人员提出。

本次评估的目的是全面了解您目前的饮酒模式、酒精使用严重程度、是否存在酒精依赖及其阶段、有无躯体或精神共病、既往戒酒尝试及失败原因、家庭支持状况以及可能存在的戒断风险。通过评估，我们将判断您是否适合在门诊环境下进行戒断治疗，或是否需要转诊至住院医疗单元，同时为您制定个性化的戒断方案和后续康复计划。评估本身不是治疗，但它是安全有效治疗的基础。

评估过程通常在安静、私密的诊室中进行，包括以下几个部分。首先，临床访谈：医生会详细询问您的一般情况、饮酒历史（首次饮酒年龄、饮酒频率、每日饮酒量、饮酒类型）、长期酗酒模式、是否有晨起饮酒、酒后遗忘、失控性饮酒等依赖特征；了解您既往是否出现过戒断症状，如手抖、出汗、心跳加速、焦虑、失眠、恶心、呕吐、幻觉、癫痫发作或震颤谵妄；同时会了解您的既往病史、精神科病史、用药情况、其他物质使用情况、家庭与社会支持情况、职业和社会功能受损情况。其次，标准化量表评估：您可能需要填写若干专业问卷，包括酒精使用障碍筛查量表（如AUDIT）、临床戒断状态评估量表（如CIWA-Ar，用