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2026年线上患者随访护理体系规划

一、体系建设背景与现状基础

根据国家卫生健康委《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》要求，到2025年我国二级以上医院要全面开展延续性护理服务，线上患者随访覆盖率不低于60%。截至2024年底，我国二级以上公立医院开展线上随访的机构占比为42.7%，平均随访覆盖率仅为31.2%，其中高血压、糖尿病等慢性病规范随访率不足40%，术后患者30天非计划再入院率为8.9%，远高于国际先进水平5%以下的标准。

当前线上随访存在核心痛点：一是随访覆盖不足，三级医院日均出院患者120-180人次，每名责任护士平均负责8-12名出院患者，人工随访耗时平均每人15分钟，日均随访耗时超2小时，仅能覆盖30%左右的出院患者；二是随访规范性不足，72%的机构采用人工记录或非结构化电子文档，随访内容漏项率达28.6%，个性化指导缺失率超过40%；三是数据连通性不足，68%的线上随访系统与院内HIS、EMR系统未实现数据互通，随访数据无法回传至患者住院病历，无法形成全周期健康数据闭环；四是随访效益不足，当前随访多以疾病宣教为主，风险预警干预率仅为17.3%，对降低再入院率、改善预后的作用未充分发挥。

基于此，我院制定2026年线上患者随访护理体系建设规划，目标建成覆盖全出院病种、全康复周期的标准化、智能化、一体化线上随访护理体系，实现核心指标达到国家一流水平，切实