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2026年医院分解住院整改报告

一、整改工作背景

2025年第四季度，国家医保局飞行检查组对我院医保基金使用情况开展专项检查，共核查2024年10月-2025年9月出院病例12680份，查实存在分解住院行为的病例共197份，涉及违规医保基金支出218.76万元。其中普外科72例、神经内科41例、骨科33例、心血管内科29例、呼吸内科22例，问题主要集中在“同一疾病间隔不足15日再次住院未履行审核流程”“为规避DRG付费超支将单次治疗拆分为多次住院”“康复类患者人为拆分疗程办理出入院”三类，分别占问题总量的48.7%、35.5%、15.8%。

上述问题暴露出我院在医保政策执行、住院流程管理、医务人员考核导向等方面存在明显漏洞，既违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，也损害了参保患者的切身利益，造成了不良社会影响。为彻底纠治分解住院乱象，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，我院于2026年1月-6月开展为期6个月的分解住院专项整改行动，现将整改情况报告如下：

二、整改工作总体部署

（一）组织架构搭建

成立由院长任组长、分管医疗和医保的副院长任副组长，医务部、医保办、信息科、财务科、质控科、纪检监察室及各临床科室主任为成员的专项整改工作领导小组，明确各部门职责：医保办牵头负责问题梳理、政策对接、整改效果核验；医务部负责医疗流程优化、诊疗行为规范、医务人员培训；信息科负责系统改造