浔阳区 申请表 许可证变更示范样本 空白表格 完整版.docVIP

烟草专卖零售许可证许可类事项申请表

申请事项基本信息

申请类型

□新办

□延续

?变更

许可证号

110202XXXXXX

联系人

李某

联系电话

139411XXXXX

文书送达方式

□邮寄送达。邮寄地址：

?直接送达 □其他

*按实际需求填写

申请人基本情况

企业名称/个体工商户字

号＊

XX县XX食杂店

*按许可证信息填写

经营地址＊

XX省XX市XX县XX路XX号2-1-1

仓储地址

XX省XX市XX县XX路XX号1-1-1

经营者/法定代表人（负责

人）＊

李某

证件类型及号码＊

3621261970XXXXXXXX

证件登记住址

XX省XX市XX县XX街XX号X-X-X

现住址

XX省XX市XX县XX街XX号

经济类型＊

□国有□集体□合伙□股份制（合作）□个人独资□有限责任□外商投资□股份有限公司?个体（?个人经营□家庭经营）□其他：

工商备案的其他家庭经营成员

*组成形式为家庭经营时按实际情况填写1.无备案。

2.王某（有备案）。

统一社会信

用代码/注册号＊A0UABXXXX

有效期限

＊

□ 年 月 日至 年月 日

?长期*按实际情况填写

场地权属

□自有

?租赁

□无偿使用

*按实际情况填写

租赁（无偿使用）期限：2016年11月2日至2021年11月