永修县 医疗广告审查申请表 医疗广告审查申请表 示例样本 完整版.docVIP

附件1申请受理号

医疗广告审查申请表

申请日期：XXX年XX月XX日

医疗机构第一名称

XXX

发证卫生行政部门

XXX

《医疗机构执业许可证》登记号

XXX

法定代表人

（主要负责人）

XXX

身份证号

360425XXXX

校验有效期

壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）

医疗机构地址

XX省XX市（县、区）XXXX

所有制形式

XXX

医疗机构类别

XX

诊疗科目

XX

床位数

XX

接诊时间

XX

联系电话

XXXXX

邮编

XXXXX

发布媒体类别

□影视?□广播?□报纸?□期刊□户外?□印刷品□网络

□其他

广告时长

（影视、声音）

秒

提交申请

材料目录

XX

XX

XX

XX

经办人

XX

身份证号

XX

法定代表人签名：XX医疗机构（盖章）：

年月日

（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）

申请受理号

医