永修县 《江西省异地就医登记备案表》 空白表格 完整版.xlsVIP

Sheet1

备案编号：

江西省异地就医登记备案表

姓名

王xxx

性别

女

险种

t职工医保

□城乡居民医保

人员类别

□异地安置退休人员

登记类别

t新增

□变更

t异地长期居住人员

□常驻异地工作人员

□异地转诊人员

□其他：

工作单位

江西省XXXXXX

身份证件号码

36XXXXXXXXXXXXXXXX

参保地

联系地址

江西省医疗保险xxxx

就医地联系地址

湖北省XXXXXX

联系电话1

139XXXXXXXX

联系电话2

转往省

湖北省

地区

武汉市

县（区）

XXXX

（市、区）

(市、州)

门诊慢特病定点医疗机构

（异地安置退休、异地长期居住、常住异地工作填写）

无门诊慢特病/如有门诊慢性病，请填写医院名称

温馨提示

1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团