永修县 安全文化建设示范企业申请表 安全文化建设示范企业申请表-示范文本 示例样本 完整版.docVIP

安全文化建设示范企业

申请表

××××有限公司（与营业执照相符）

申请单位：

申请日期：××年××月××日

国家安全生产监督管理总局制

申请单位

××××有限公司（与营业执照相符）

单位地址

江西省××市××县×××路×××号（营业执照注册地址）

单位性质

□国有□集体□√民营（含私营）□合资□外资(含外资控股)

□其他

员工总数

××人

安全管理人员

××人

特种作业人员

××人

法定代表人

××

电话

××

传真

××

联系人

××

电话

××

传真

××

手机

××

电子信箱

××

本企业安全生产职能部门：

企业基本情况（可另附材料）

根据实际情况填写。

企业安全文化建设情况（可另附材料）

根据实际情况填写。

企业自评得分：

企业自评意见：

法定代表人(签名)：（申请单位盖章）

年月日

推荐单位意见：

推荐单位代表人(签名)：（推荐单位盖章）

年月日