永修县 重大危险源备案申请表 《危险化学品重大危险源备案申请表》示范表 示例样本 完整版.docVIP

附件2

危险化学品重大危险源备案申请表

法人单位名称

XX公司

填报单位名称

XX公司

填报单位地址

XXX

邮政编码

XXXX

重大危险源名称

XXX

重大危险源所在地址

XXX（与填报单位地址不同时填写）

填报单位负责人姓名

XXX

电话

XX

填报人姓名

XX

电话

XX

电子邮箱

XX

传真

XX

单位从业人员数量

XX人

占地面积

XXm2

备案申请类型

□现有企业初次备案□新、改、扩项目备案□更新备案

危险化学品单位类型

□生产□储存□使用□经营

所在行业

XX

重大危险源级别

企业类型

XX

备案材料清单：

□重大危险源辨识、分级记录□重大危险源基本特征表

□化学品安全技术说明书□区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设

□重大危险源安全管理规章制度及安全操作备表

规程清单□安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果

□事故应急预案、评审意见、演练计划和评□安全评价或评估报告

估报告□重大危险源场所安全警示标志的设置情况

□重大危险源关