腹水回输同意书.docxVIP

腹水回输同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：__________

住院号：__________诊断：____________________ID号：__________

联系电话：__________住址：____________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

一、疾病及现有治疗方案说明

您目前被诊断为肝硬化（或其他病因所致）顽固性腹水，经临床评估满足以下特征：①经限钠（＜90mmol/d，即食盐＜5g/d）、规范利尿剂治疗（螺内酯400mg/d联合呋塞米160mg/d）至少1周后，腹水无明显减少或减少量＜500ml/d，或治疗过程中出现利尿剂相关不良反应（如高钾血症、低钾血症、肝性脑病、肾功能损害等）无法耐受进一步利尿剂治疗；②近4周内腹水反复增加，每次腹腔穿刺放液量＞3000ml后72小时内腹围回升≥2cm；③血清白蛋白＜30g/L，同时排除腹腔感染、恶性腹水、严重凝血功能障碍等绝对禁忌证。

目前针对您的病情，临床可选的治疗方案包括：

1.反复腹腔穿刺放液联合白蛋白输注：每次放液3000~5000ml，同时每放1000ml腹水输注白蛋白6~8g，该方案短期缓解腹胀症状明确，但存在以下局限：①每次治疗