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人工流产手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：________________________

门诊/住院号：__________联系电话：________________________住址：________________________

末次月经时间：______年____月____日孕次：____产次：____既往剖宫产史：□无□有（____次，末次剖宫产时间______年____月）

现有子女数：____过敏史：□无□有（具体过敏原：________________________）

基础疾病史：□无□有（高血压□/糖尿病□/心脏病□/肝肾疾病□/血液系统疾病□/精神疾病□/其他：________________________）

生殖道畸形史：□无□有（具体类型：________________________）

本次妊娠相关情况：

超声确认孕周：____周，孕囊位置：□宫内正常位置□宫角□瘢痕处□其他：________

术前血HCG：________mIU/mL血常规：血红蛋白____g/L，血小板____×10^9/L

阴道清洁度：____度□无生殖道急性炎症□已完成术前炎症预处理

一、人工流产手术的医学定义与适用范围

人工流产手术是指因意外妊娠、疾病等原因，采用手术方法终止妊娠的临