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皮肌炎重症免疫球蛋白治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______病案号：__________

诊断：__________________________病情严重程度评估：□重度□极重度

当前主要临床表现：□进行性加重的肌无力（累及四肢/吞咽肌/呼吸肌）□间质性肺病急性进展□皮肤溃疡伴重度炎症反应□心肌受累□其他：__________

目前已实施的基础治疗方案：□糖皮质激素（剂量：______mg/天，疗程：______天）□免疫抑制剂（名称：______，剂量：______，疗程：______）□对症支持治疗□其他：__________

基础治疗反应评估：□无明显改善□病情持续进展□出现激素/免疫抑制剂不耐受不良反应（具体：__________）

二、疾病背景与治疗必要性说明

皮肌炎是一组异质性自身免疫性疾病，以对称性近端肌无力、特征性皮肤损害为核心表现，可累及肺、心脏、消化道等多个重要脏器，重症皮肌炎通常满足以下任意一项标准：①四肢近端肌力≤3级，或吞咽肌受累导致饮水呛咳、无法自主进食，或呼吸肌受累出现肺活量预计值60%、氧分压60mmHg；②间质性肺病急性/亚急性进展，1个月内胸部CT提示病灶范围扩大≥50%，或静息状态下需氧疗维持血氧饱和度；③合并心肌炎、严重皮肤血管炎、噬血细胞综合征等严重并