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拒绝检查知情同意书

一、第一章总则

1.1文书目的

本知情同意书用于记录患者或其法定代理人在充分知情后，自主决定拒绝医疗机构建议的某项检查（含检验、影像、病理、内镜、功能检查等）或检查方案的过程与结果。其核心目的有三个：

?固定告知事实：证明医方已就检查的目的、必要性、风险、替代方案及拒绝检查可能产生的后果履行了说明义务。

?固定患方意愿：以书面形式确认患者是在理解相关信息后自愿作出拒绝决定，排除欺诈、胁迫、重大误解等效力瑕疵。

?明确责任边界：因拒绝检查而发生的诊疗延误、病情变化及相关不良后果，由患方承担相应责任；医方在已尽告知义务的前提下免于承担由此产生的法律与道义责任。

1.2适用对象

本文书适用于同时存在下列全部情形的门诊或住院患者：

?患者病情存在需要进一步检查以明确诊断、评估病情、指导治疗或判断预后的客观依据；

?经治医师（主治及以上医师）认为该项检查在诊疗上有必要性和紧迫性，已向患者或其法定代理人当面提出建议；

?患者及其法定代理人未提出合理的检查禁忌或费用异议，仅以个人意愿表示拒绝；

?患者意识清楚、精神正常，具备完全民事行为能力。若患者本人不能正确表达意愿，由其法定代理人代为决定。

1.3法律依据

本文书的编制依据包括但不限于：

?《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条（医务人员说明义务与患者知情同意权）、第一千二百二十条（紧急救治知情