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社区慢性病综合管理方案：高血压糖尿病患者分层管理、随访路径与考核指标

社区卫生服务中心用｜示例社区为虚构（常住人口3.2万）｜数据为测算示例，不构成个体诊疗建议

一、为什么要做“方案”，而不是“多测几次血压”

慢性病管理的难点，不在于一次诊疗，而在于长期。高血压、糖尿病等慢病患者需要持续数年甚至数十年的监测、用药、生活方式调整和并发症筛查。如果只靠患者“想起来就来”，往往出现的情形是：血压高时来开药，血压正常就停药；半年不复查，直到出现并发症才就医。社区卫生服务机构处于连接居民和医院的“网底”位置，应当承担起长期、连续、规范的管理任务。

本文以一个虚构的社区（常住人