慢性胰腺炎内镜治疗知情同意书.docx

慢性胰腺炎内镜治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________

科室：__________床号：____联系电话：__________

临床诊断：慢性胰腺炎分型：□钙化型□梗阻型□炎症型□混合型

合并症：□胰管结石□胰管狭窄□胰腺假性囊肿□胆道梗阻□十二指肠梗阻

本次内镜治疗拟实施操作：

□内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）

□胰管括约肌切开术（EPS）

□胰管结石碎石术（□机械碎石□液电碎石□激光碎石）

□胰管支架置入术（□塑料支架□金属支架支架规格：__________）

□胰管狭窄扩张术（□球囊扩