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慢病随访规范化操作手册

一、慢病随访管理总则

1.1管理目标

通过规范化随访实现三大核心目标：一是动态掌握患者病情变化，及时干预危险因素，将高血压、糖尿病等重点慢病的控制率在现有基础上提升15%-20%，降低心脑血管意外、糖尿病足等并发症发生风险；二是提高患者治疗依从性，规范服药率保持在80%以上，不良生活方式改善率不低于60%；三是建立连续的健康管理档案，实现慢病全周期闭环管理，最终降低患者致残率、死亡率，提升生存质量。

1.2适用范围

本手册适用于基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）、二级及以上医院慢病管理中心对辖区内确诊的高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（C