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慢性心衰规范化治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：慢性心力衰竭NYHA心功能分级____级病因分型：□缺血性心肌病□扩张型心肌病□高血压性心脏病□瓣膜性心脏病□肥厚型心肌病□限制性心肌病□其他：__________

左心室射血分数（LVEF）：____%分型：□射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF40%）□射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF，40%≤LVEF50%）□射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）

合并症：□高血压□2型糖尿病□慢性肾脏病□心房颤动□高血脂症