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前庭大腺囊肿手术同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：__________床号：__________

住院号：__________身份证号：________________________联系电话：________________

住址：________________________________________________________________________

过敏史：□无□有（药物/食物/接触物名称：________________过敏表现：____________）

既往病史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能障碍□免疫缺陷病□盆腔手术史□性传播疾病史□其他：________________________

月经史：末次月经______年______月______日，□处于月经期□非月经期

术前诊断：前庭大腺囊肿（□单侧□双侧；位置：□左侧□右侧；大小：______cm×______cm；□合并感染□无感染；□反复发作史□首次发病）

二、手术核心信息告知

1.手术指征

本次手术符合以下一项及以上临床指征：①囊肿直径≥3cm，出现行走不适、性交疼痛、坐位异物感等明显临床症状，影响正常生活；②囊肿合并感染形成前庭大腺脓肿，经抗感染治疗后炎症局限需引流；③囊肿反复