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强碱眼部损伤结膜移植术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号/ID号：__________

眼别：□左眼□右眼□双眼诊断：眼部强碱化学灼伤（____度，临床分期：____期）

损伤时长：____小时/天术前视力：患眼____健眼____

术前眼压：患眼____mmHg健眼____mmHg

拟施行手术名称：□自体结膜移植术□异体结膜移植术□结膜联合羊膜移植术□带角膜缘干细胞结膜移植术□其他：__________

手术医师：__________手术日期：____年____月____日

一、疾病背景与治疗必要性说明

强碱（如氢氧化钠、氢氧化钾、氨水、石灰等）接触眼部后会立即发生皂化反应，快速穿透角膜、结膜屏障向眼内深层组织扩散，其损伤程度与碱浓度、接触时长、接触剂量直接相关：临床数据显示，浓度≥2mol/L的强碱接触眼部超过10秒，即可造成结膜全层坏死、角膜基质溶解，30秒内可穿透前房损伤虹膜、晶状体；重度强碱损伤患者中，若未及时进行眼表重建，睑球粘连发生率可达82.7%，角膜盲发生率达67.3%，继发性青光眼发生率可达41.2%。

您目前眼部经检查确认存在下列手术指征（可多选）：

1.□结膜广泛缺血坏死（坏死范围≥1/2象限），荧光素钠染色提示结膜上皮全层缺损，经72小时规范冲洗、抗炎、促修复治疗后无好