腰椎骨折住院病历模板.docx

腰椎骨折住院病历模板

一、病历首页与基本信息

腰椎骨折病历的首页信息直接决定后续诊断方向与手术决策速度，必须在患者入院后2小时内完成采集并录入系统。采集时需重点核实受伤机制（坠落、车祸、重物砸伤、骨质疏松性压缩），因为受伤机制直接提示骨折类型与合并伤概率——高处坠落者须同时排查跟骨骨折与胸腰段多节段损伤，车祸伤者须按“腹部/血管损伤”流程排查。

1.1一般项目

?姓名：张某某

?性别：男/女

?年龄：XX岁（骨质疏松性压缩骨折多见于65岁以上，高能量损伤多见于20~50岁）

?职业、婚姻状况、联系地址

?联系人及电话：138******（联系人须为可签字决策的直系亲属