中医门诊病历书写规范.docx

中医门诊病历书写规范

一、总则

本规范是中医门诊诊疗行为合规性判定、医疗风险防控、病案质量考核的核心依据，所有在本机构注册执业、多点执业的中医类别医师，以及在本机构轮转的规培医师、实习医师必须严格执行，无任何豁免情形。

1.制定依据：根据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国中医药法》《医疗机构病历管理规定》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《中医病证分类与代码》（GB/T15657）等法律法规及行业标准制定。

2.时限要求：普通门诊病历必须在接诊过程中实时完成，接诊结束后不得追加非抢救相关的记录；急危重症患者抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记，明确标注“补