剖腹探查术知情同意书.docx

剖腹探查术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

科室：__________床号：__________联系电话：__________

住址：__________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

疾病诊断：______________________________

拟行手术名称：剖腹探查术（□开腹入路□腹腔镜辅助入路，根据术中探查情况调整术式）

一、手术指征说明

您的主治医生已向您告知，您目前存在以下至少1项剖腹探查手术指征