前列腺增生介入栓塞术知情同意书.docxVIP

前列腺增生介入栓塞术知情同意书

患者姓名：_________性别：____年龄：____门诊/住院号：_________

联系电话：_________家庭住址：____________________________________

临床诊断：良性前列腺增生国际前列腺症状评分（IPSS）：____分生活质量评分（QoL）：____分

前列腺体积（经直肠超声/盆腔MRI测量）：____ml残余尿量：____ml最大尿流率（Qmax）：____ml/s

目前合并基础疾病：□高血压□糖尿病□冠心病□慢性肾功能不全□其他：_________

拟实施手术名称：前列腺动脉栓塞术（ProstaticArteryEmbolization,PAE）

一、疾病概述与治疗方案选择告知

1.良性前列腺增生（BPH）是中老年男性常见的进展性疾病，50岁男性患病率约50%，80岁以上男性患病率高达83%；疾病进展可导致膀胱出口梗阻，出现尿频、尿急、夜尿增多、排尿踌躇、尿线变细、尿不尽等下尿路症状，严重时可诱发急性尿潴留、反复尿路感染、膀胱结石、继发性上尿路积水甚至肾功能衰竭，显著降低患者生活质量。

2.目前BPH的治疗方案包括等待观察、药物治疗、外科手术治疗、微创介入治疗四大类：

等待观察仅适用于IPSS评分≤7分、无并发症的轻度症状患者，需每年随访评估病情进展；

药物治疗为