慢性疼痛介入镇痛知情同意书.docx

慢性疼痛介入镇痛知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________联系方式：__________

诊断：________________________拟行介入治疗方案：________________________

治疗地点：____________________预计治疗时间：______年____月____日

一、疾病背景与治疗必要性说明

您目前被诊断为慢性疼痛性疾病，病程已超过3个月，经系统药物治疗、物理治疗、康复训练等保守干预措施至少4周无效，或出现药物不耐受（如消化道溃疡、肝肾功能损伤、嗜睡、成瘾风险升高）、疼痛持续影响