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颈椎病门诊病历通用模板

一、门诊病历首页基本信息

就诊日期

____年____月____日____时____分

就诊科室

骨科/脊柱外科/康复医学科

姓名

____________

性别

□男□女

年龄

____岁

职业

____________

联系电话

____________

病历完成时间

____年____月____日

二、主诉

颈项部疼痛伴上肢麻木/头晕/行走不稳____月/____天。

示例：颈肩部酸痛伴右上肢麻木放射痛3月，加重1周。

三、现病史

患者____月前无明显诱因（或：长期伏案/劳累/外伤后）出现颈项部酸胀疼痛，伴________（可勾选：单侧/双侧上肢麻木、上肢放射性疼痛、头晕头痛、恶心呕吐、视物模糊、行走踩棉感、手部精细动作减退、胸腹部束带感）。

症状加重/缓解因素：____________（如：低头久坐后加重，平卧休息后缓解；受凉/劳累后加重）。

既往就诊及处置经过：曾于外院行____________检查，诊断为“颈椎病”，予____________（药物/理疗/牵引/按摩）治疗后，症状________（缓解/无明显改善/进行性加重）。

本次就诊主要诉求：____________。

四、既往史

五、个人史

长期伏案工作____年，每日低头看手机/电脑时长约____小时；吸烟____年，____支/日；饮酒____年，____两/日；规律运动情况