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2026年电子护理记录书写缺陷分析持续改进报告

一、管控范围与编制依据

电子护理记录是病案归档、医疗举证、护理质量追溯的核心法定文书，缺陷管控直接关系医疗安全与医患纠纷处置效率。

本报告适用于全院所有临床科室（含门诊、急诊、ICU、手术室、产房、血透室、康复科）2026年1月1日-12月31日的电子护理记录全周期质量管控，覆盖从记录录入、审核、归档到调阅全流程。编制依据包括：

?《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）

?《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）

?《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）

?本院《护理文书书写规范（2025修订版）》《医疗纠纷处置管理办法》

二、2025年缺陷基线复盘

2025年全院电子护理记录质控数据是2026年改进目标设定、优先级排序的核心依据，所有改进动作均瞄准已暴露的高频、高风险缺陷设计。

2025年护理部联合病案室共抽查出院病案护理记录12600份（日均抽查35份，覆盖所有出院患者的30%），累计发现缺陷791例，总缺陷发生率6.28%。缺陷分类、风险等级及占比如下：

缺陷类型

发生例次

占总缺陷比例

风险等级

风险演化路径

护理记录与医疗病程、监护数据不一致（如生命体征数值、用药时间、病情判断矛盾）

217

27.4%

高

记录矛盾→医患纠纷中病历真实性被司法鉴定否定→医方直接承担全部/主