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下肢静脉造影检查知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：__________床号：__________

住院号/门诊号：__________联系电话：__________过敏史：□无□有（具体：__________）

既往病史：□高血压□糖尿病□冠心病□肾功能不全□血栓性疾病史□恶性肿瘤□近期手术/外伤史□其他：__________

临床诊断：__________拟行检查名称：下肢静脉造影（□单侧左/右□双侧）

二、检查的必要性和目的说明

下肢静脉造影是目前诊断下肢静脉系统疾病的“金标准”，是一种微创的侵入性影像学检查方法，其临床价值优于超声、CT静脉成像等无创检查，本次检查的具体目的包括但不限于：

1.明确疾病诊断：针对不明原因的下肢肿胀、疼痛、静脉曲张、色素沉着、慢性溃疡、间歇性跛行等症状，精准判断是否存在深静脉血栓形成、深静脉瓣膜功能不全、髂静脉压迫综合征（Cockett综合征）、静脉畸形、静脉回流障碍、动静脉瘘等疾病。根据2022年《中国下肢深静脉血栓形成诊断和治疗指南》数据，下肢静脉造影对深静脉血栓的诊断敏感度可达97%，特异度可达95%，对髂静脉、腘静脉等位置较深、超声显示不佳的血管病变，诊断准确率可提升至99%以上，能够明确血栓的位置、范围、分期及管腔再通情况，