无托槽隐形矫治知情同意书.docx

无托槽隐形矫治知情同意书

医疗机构名称:_________________________

医疗机构执业许可证号:_________________

医师姓名:_________________________医师执业证书号:_________________

患者姓名:__________性别:__________年龄:__________联系电话:_________________

身份证号/其他有效身份证件号:_________________________

住址:_____________________________________________________

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