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开展慢病随访工作方案

一、工作目标

1.年度核心量化指标

（1）原发性高血压患者：规范管理率≥75%，血压控制率≥60%，随访覆盖率≥95%，失访率≤5%；

（2）2型糖尿病患者：规范管理率≥73%，血糖控制率≥58%，随访覆盖率≥95%，失访率≤5%；

（3）慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）患者：规范管理率≥60%，年人均急性加重次数≤1.5次，随访覆盖率≥90%；

（4）缺血性/出血性脑卒中康复期、冠状动脉粥样硬化性心脏病（含心绞痛、心肌梗死术后）稳定期患者：随访覆盖率≥70%，年复发率较上年下降≥3%；

（5）慢病高危人群：干预覆盖率≥65%，高危因素控制率≥40%，年度转慢率≤3%；

（6）慢病患者电子健康档案完整率≥98%，随访服务满意度≥92%。

2.中长期目标（3年周期）

构建“医防融合-家医签约-智慧支撑-分级管理”的全周期慢病随访体系，实现辖区慢病患者从筛查、建档、干预、转诊到康复的闭环管理。3年末高血压、糖尿病患者控制率提升至65%以上，慢阻肺急性加重率较基期下降20%，慢病并发症发生率下降15%，居民慢病核心知识知晓率≥80%，慢病疾病负担增长幅度控制在5%以内。

二、服务对象与风险分层

（一）服务对象界定

覆盖辖区内居住半年以上的户籍及非户籍居民，分为两类：

1.确诊慢病患者：经二级及以上医疗机构明确诊断的原发性高血压、2型糖尿病、慢阻肺、脑卒中康复