患者转运和交接改进在手术室安全管理中的应用.docxVIP

患者转运和交接改进在手术室安全管理中的应用

手术室作为医院外科诊疗体系的核心载体，承担着各类手术及急危重症患者的抢救职能，患者在病房、手术室、麻醉后复苏室（PACU）、重症监护室（ICU）及相关医技科室间的转运与交接，是围手术期医疗服务的关键串联环节，其流程规范性直接影响患者安全与医疗质量。近年来，随着三级医院手术量逐年攀升、复杂疑难四级手术占比持续提升，传统经验式转运交接模式的风险隐患逐渐凸显，成为手术室安全管理的重点防控方向。

一、传统手术室患者转运交接的现存问题与风险溯源

某省级三级甲等综合医院2021年1-12月共完成手术室患者转运12867例，其中择期手术10249例、急诊手术2618例，涉及普外科、骨科、神经外科、心胸外科等21个手术科室，术后转归为普通病房9872例、PACU2136例、ICU859例。全年共上报转运交接相关不良事件142起，不良事件发生率为1.10%，其中交接信息遗漏55起（占38.73%）、管路滑脱/移位31起（占21.83%）、身份识别偏差12起（占8.45%）、术中/术后皮肤损伤11起（占7.75%）、转运中病情观察不到位18起（占12.68%）、责任界定不清引发的纠纷15起（占10.56%）。通过根因分析（RCA）追溯问题本质，传统模式的核心缺陷集中在5个维度：

1.流程标准缺失，交接内容碎片化。传统转运交接以口头沟通、临时翻阅病历为主，无