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小区业主大会筹备组业主代表报名表

报名方式

□自荐□业主联名推荐

房号

产权人姓名

性别

年龄

政治面貌

□中共党员□民主党派□群众

民族

身份证号

联系电话

产权证号（或购房合同号）

工作单位

是否本小区房屋所有权人

□是□否

是否失信被执行人

□否□是

本人、配偶及近亲属是否在本小区物业服务企业及下属单位任职

□否□是

有无损害小区公共利益行为

□无□有

个人简介（热心公益、履职时间保障、组织协调能力等相关情况）

承诺：本人承诺符合筹备组业主代表报名条件，遵守法律法规和管理规约，公正履职，自觉接受全体业主监督。

本人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿填表日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

业主联名推荐栏（联名推荐时须由10名以上业主签名，自荐可不填）

推荐人房号：＿＿＿＿＿＿＿＿产权人签名：＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿

推荐人房号：＿＿＿＿＿＿＿＿产权人签名：＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿

推荐人房号：＿＿＿＿＿＿＿＿产权人签名：＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿

推荐人房号：＿＿＿＿＿＿＿＿产权人签名：＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿

推荐人房号：＿＿＿＿＿＿＿＿产权人