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临床营养门诊老年衰弱营养支持知情同意书

尊敬的老年患者及家属：

这份知情同意书将帮助您了解“老年衰弱”状态下营养支持治疗的必要性、具体方案、预期效果、潜在风险以及替代选择，以便您作出充分知情的医疗决策。请仔细阅读以下内容，并与您的主管医生、临床营养师充分沟通。凡不同意或对任何条款有异议的部分，请在签署前明确提出。

本同意书一式两份，经医患双方签署后，双方各执一份，具有同等法律效力。

一、患者基本信息与临床评估

项目

填写内容

姓名

________________

性别

□男□女

年龄

________周岁

门诊病历号

________________

联系电话

________________

紧急联系人及电话

________________

主要基础疾病

________________（如心衰、COPD、糖尿病、肾功能不全、肿瘤等）

1.1衰弱与营养状态评估（入诊时已完成）

根据《老年人营养不良风险评估》行业标准及有关临床共识，营养科门诊在首次接诊时已为您完成以下评估，结果记录于门诊病历：

1.衰弱表型筛查（Fried标准）：包括非自主性体重下降（近一年下降4.5kg）、疲乏感（过去一周内≥3天感觉乏力）、握力下降（按性别及BMI分层判断）、步速减慢（6米步速0.8m/s）、躯体活动量降低。具备3项及以上即可判定为衰弱。

2.营养风险