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淋巴水肿门诊皮肤屏障护理知情同意书

一、同意书性质与使用说明

这份书面文件是保护患者知情权与医务人员执业安全的第一道防线。若无患者本人或法定代理人签字确认，本门诊不得对患者实施皮肤屏障护理操作。

1.本同意书适用于在淋巴水肿门诊接受「皮肤屏障护理」项目的全部患者，包括首次开始护理者和护理方案发生重大调整后需要重新告知者。

2.签署主体顺序为：患者本人；患者为未成年人、无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，由法定代理人签署；委托他人代为签署的，须同时出示授权委托书及双方身份证件。

3.本同意书一式三份，患者或代理人保留一份，病历归档一份，门诊存档一份。三份内容完全一致，涂改无效。

4.签署时机为首次护理操作开始前。护理过程中若更换护理产品、增加收费项目或出现新发风险，护士必须先补充告知并经患者或代理人再次签字确认，不得以首次签署代替后续告知。

5.患者可随时以口头或书面方式撤回同意。撤回后门诊停止所有皮肤屏障护理操作，已发生费用按实际结算，患者转为基础自护或直接结束护理项目。

二、患者基本信息与评估

基本信息决定护理参数是否安全，填写不实将直接削弱风险分级判断的准确性。患者与家属须如实填写，医务人员须逐项核对并记录皮肤现况。

项目

填写内容

姓名

出生日期

性别

门诊号

联系电话

138******

身份证号

110101******1234

诊断

淋巴水肿（原发性/继发