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慢性鼻窦炎手术知情同意书

一、患者基本信息与诊断

1.1患者信息

项目

内容

姓名

某某某（隐去）

性别

男/女

年龄

XX周岁

住院号

XXXX

门诊号

XXXX

科室

耳鼻咽喉头颈外科

病区/床位

X病区XX床

填写说明：所有信息栏不得留空。术前核对姓名、住院号、手术名称、手术部位（左/右/双侧），确认后方可签字。

1.2术前诊断

诊断项目

具体内容

主要诊断

慢性鼻窦炎（伴/不伴鼻息肉）

侧别

左侧/右侧/双侧

分型（若有）

CRSsNP（不伴鼻息肉）/CRSwNP（伴鼻息肉）

合并诊断

①鼻中隔偏曲②下鼻甲肥大③变应性鼻炎④哮喘⑤阿司匹林耐受不良⑥其他（______）

1.3诊断依据

?症状学标准：持续超过12周的鼻塞、黏性/黏脓性鼻涕、面部胀痛或嗅觉减退，符合2024年发布的《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南》症状标准。

?鼻内镜检查：中鼻道、嗅裂见黏脓性分泌物、黏膜水肿或息肉样改变。

?影像学检查：鼻窦CT显示窦口复合体、筛窦或上颌窦黏膜增厚、软组织影或窦腔密度增高（Lund-Mackay评分____分）。

二、手术目的与预期获益

2.1为什么要手术

慢性鼻窦炎目前主要采用药物-手术-药物综合治疗策略。只有在以下情况才考虑手术治疗：

?规范足量药物治疗（抗生素≥12周、鼻用糖皮质激素≥12周、鼻腔冲洗等