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临床营养门诊肝病营养干预知情同意书

尊敬的患者及家属：

根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条，实施特殊诊疗措施前，医务人员应当向患者说明病情、医疗措施、医疗风险及替代医疗方案等情况，并取得其明确同意。根据《医疗纠纷预防和处理条例》的要求，本门诊以书面形式完成上述告知义务。

本同意书共十节，含四个可直接打印的附件。请逐节阅读，对全部勾选栏目逐项确认；有疑问处请记录后向营养师或主诊医师提出，确认得到答复后再签署第九节声明。

一、患者基本信息与收治依据

知情同意书的第一要务，是把对谁实施干预固定下来。以下信息是本份文件的唯一指向；任何一项信息在签署后发现错误，须重新核对并签名确认，否则不作为有效知情同意记录。

项目

内容

项目

内容

姓名

____________

性别

□男□女

年龄

______岁

病历号／门诊号

____________

身高

______cm

当前体重

______kg

近期体重变化

□稳定□近3月下降______kg

肝功能分级

□Child-PughA□B□C□MELD评分______

肝病诊断

□病毒性肝炎（□乙型□丙型□其他__）□酒精性肝病□脂肪性肝病□肝硬化（□代偿期□失代偿期）□肝细胞癌□其他__

合并疾病

□糖尿病□高血压□慢性肾病□其他____

过敏史

□无□有：____

转诊信息