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起搏器感染处理知情同意书.docx

起搏器感染处理知情同意书.docx

    起搏器感染处理知情同意书

    医院名称：__________________科室：__________________告知书编号：〔〕年第〔〕号

    一、患者基本信息

    准确的身份识别是一切医疗告知与风险归属的前提，请逐栏核对以下信息，如有出入请当场提出更正。

    项目

    内容

    项目

    内容

    姓名

    ______________

    性别

    □男□女

    年龄

    ______岁

    联系电话

    138******

    住院号

    ______________

    入院日期

    __年月__日

    床号

    ______________

    责任医师

    ______________

    术前诊断

    起搏器感染（□囊袋感染□导线感染□血行感染／心内膜炎）

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