2026年慢病规范化管理工作计划暨随访行事历.docx

2026年慢病规范化管理工作计划暨随访行事历

一、工作目标

（一）核心量化指标

1.高血压、糖尿病患者管理覆盖率分别达到85%、82%以上，辖区常住人口患病基数以2025年末疾控中心核算数据为准：高血压患者估算存量12890人，年度管理目标10957人；糖尿病患者估算存量4760人，年度管理目标3903人。

2.管理人群规范管理率≥75%，其中高血压规范管理人数≥8218人，糖尿病规范管理人数≥2927人，规范管理判定标准严格符合《国家基本公共卫生服务规范（第四版）》要求：年度随访次数达标、血压/血糖监测记录完整、干预措施针对性记录清晰、年度健康体检完成率100%。

3.管理人群血压控制