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临床营养门诊营养评估知情同意书

本人（患者姓名：__________，性别：____，年龄：____，病历号/就诊卡号：__________）在此同意并理解，于______年____月____日在临床营养门诊接受营养评估及相关干预服务。本知情同意书旨在确保本人已充分了解营养评估的性质、内容、潜在益处、可能风险及本人权利，并在此基础上自愿同意接受该医疗程序。经治营养医师/营养师（姓名：__________）已与本人进行了充分沟通，并对以下各项条款进行了详细解释，本人已完全理解并同意：

一、评估目的与性质

本次营养评估是一项综合性的临床医疗措施，其目的不仅是判断“体重是否正常”或“吃得够不够”，而是基于现代营养科学与循证医学原则，全面分析本人的营养状况、代谢特点、疾病状态、饮食习惯、生活模式等因素之间的交互影响，以发现潜在或已有的营养问题（如营养不良、营养过剩、微量营养素缺乏、肌肉减少症、代谢紊乱、进食障碍倾向等），并为制定个体化的营养干预方案提供科学依据。本人理解，该评估不涉及急症抢救或替代临床科室对原发疾病的诊断和治疗，而是作为整体医疗体系中的重要组成部分，辅助促进疾病康复、预防并发症、改善生活质量及远期健康结局。

二、评估的具体实施内容

本人已知悉营养评估将由临床营养科具备执业资质的营养医师/营养师主导执行，过程可能包括但不限于以下全部或部分步骤，具体范围将根据本人的个体情况予以