颅内大血管闭塞取栓知情同意书.docxVIP

颅内大血管闭塞取栓知情同意书

一、第一部分患者基本信息与拟实施手术

1.1患者基本信息

项目

填写内容

患者姓名

本人姓名

性别

□男□女

年龄

＿＿岁

病案号/住院号

＿＿＿＿＿＿＿＿

入院日期

＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

床号

＿＿床

送达方式

□家属/目击者送入□外院转诊□急救系统送入

联系方式（患方）

138＿＿＿＿＿＿＿＿

1.2疾病诊断与病情简述

1.2.1诊断

急性缺血性脑卒中（俗称「脑梗死」），经急诊头颅CT/CTA/MRI/MRA等影像检查，确诊为颅内大血管闭塞。责任血管（请医师填写具体部位）：

?□颈内动脉□大脑中动脉M1段□大脑中动脉M2段

?□椎动脉□基底动脉□大脑前动脉A1段

?□其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

侧别：□左侧□右侧□中线（基底动脉等）

1.2.2病情严重程度评估（医师填写）

评估项目

结果

入院NIHSS评分

＿＿分

发病时间（最后正常时间）

＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分

拟穿刺时间

＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分

距发病时长

□4.5小时内□6小时内□6～24小时（需经影像筛选）

ASPECTS评分（前循环）

＿＿分（或说明影像筛选结果：＿＿＿＿）

术前mRS评分（本次发病前功能状态）

□0分□1分