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老年认知症认知训练知情同意书

一、文书目的与适用范围

认知训练是一项有目标、有强度、也可能诱发情绪与生理波动的干预措施，知情同意不是一道签字手续，而是机构与老年人监护人之间划定治疗边界、风险边界和责任边界的第一道正式流程。本同意书旨在向监护人书面说明训练内容、预期收益、风险、替代方案与各方责任，确保监护人在充分知情、自愿的前提下作出决定，同时为机构规范执行训练提供操作依据。

1.1适用对象

?经二级及以上医院神经内科或精神科明确诊断为认知症（含阿尔茨海默病、血管性认知障碍、路易体痴呆、额颞叶痴呆等）的老年人；

?近1个月内简易精神状态检查量表（MMSE）评分在10～26分之间的轻中度认知症老年人；

?能够听懂并执行简单指令，无明显攻击性行为失控史；

?由监护人陪同或授权，同意接受每周至少3次规律训练安排。

1.2法律与伦理依据

本同意书依据《中华人民共和国老年人权益保障法》《中华人民共和国民法典》关于老年人及被监护人知情权、自主决定权、隐私保护的基本原则制定，不涉及实验性药物或未批准医疗技术。认知训练属于非药物、非侵入性的康复干预措施，不替代也不推迟常规医疗诊断、药物治疗和护理，请监护人在签字前完整阅读本同意书全部条款。

二、入组前基线评估

不是所有认知症老人都适合同一套训练方案，入组前必须完成基线评估，否则后续的效果无从衡量、风险无从预估、难度无法匹配。以下评估由经本