临床营养门诊口服营养补充知情同意书.docxVIP

临床营养门诊口服营养补充知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊号：__________

诊断：__________

营养评估结果：__________（如体重、BMI、近期体重变化、实验室指标白蛋白/前白蛋白等）

拟实施口服营养补充（ONS）方案：__________

一、口服营养补充的目的与必要性

您目前存在营养摄入不足或消耗增加的情况，可能导致体重下降、肌肉减少、免疫力低下、伤口愈合延迟或并发症风险增加。为改善您营养状况、维持体重及肌肉功能、提高治疗耐受性及生活质量，医生建议在常规饮食基础上使用口服营养补充剂。口服营养补充是一种经口摄入特殊医用配方食品的方式，可提供能量、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质等营养素，作为饮食不足的补充，并非替代正常饮食。

二、推荐产品及成分

根据您的营养需求和耐受性，推荐使用以下口服营养补充产品（选择其一或组合）：

1.产品名称：__________

剂型：□粉剂□液体□半固体

每份能量：____千卡/份，蛋白质____克/份，脂肪____克/份，碳水化合物____克/份，并含维生素、矿物质、膳食纤维等（具体含量见产品标签）。

2.产品名称：__________

剂型：□粉剂□液体□半固体

每份能量：____千卡/份，蛋白质____克/份，脂肪____克/份，碳水化合物__