原创力文档三尖瓣成形手术知情同意书
一、患者基本信息与术前诊断
1.1患者基本信息
以下信息由管床医师核对患者本人证件与门诊病历后填写，如有不符请当场提出：
项目
内容
项目
内容
患者姓名
张某某
病历号
000000
性别
男/女
年龄
00岁
身高/体重
000cm/00kg
血型
0型
身份证号
110*********1234
联系电话
138******
入院日期
2025年月日
拟定手术日期
2025年月日
入院诊断
三尖瓣关闭不全（重度）
拟施手术
三尖瓣成形术
（请患者或授权委托人核对以上信息，无误后在本页末签字）
1.2术前检查与诊断评估结论
术前核心检查以我院超声科正式报告
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